療養費支給申請書｜具体的で分かりやすい書き方の記入例と補足説明

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療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血）記入例／申請様式

止むを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、

自費で診療したときの申請様式や書き方の記入例をダウンロードできます。

協会けんぽホームページの申請様式だから正確で安心

各項目ごとの分かりやすい具体的な説明が便利

添付書類や療養費の支給要件についても記載

「療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血）」は、

全国健康保険協会ホームページの一部で、申請様式と記入例を

自由にダウンロードすることが出来ます。

「記入例」では、「療養費支給申請書記入例（立替払等の場合）」

「療養費支給申請書記入例（治療用装具の場合）」や、

他にも、「添付書類について」では、療養費の種類として

「立替払等」「治療用装具」「生血」ごとに必要な添付書類について

分かりやすく説明されています。

ちなみに、「『発病（負傷の場合は、右面（ノ）を記入してください）の

原因および経過』では、傷病の原因が負傷（ねんざ、打撲、骨折、擦傷、

打ち身など）の場合は、（ノ）の負傷原因欄を必ず記入してください。」

また、「『第三者の行為によるものですか』の欄で『はい』と答えた場合は、

「第三者行為による傷病届」の提出が必要となります。

詳しくは全国健康保険協会各支部にお問い合わせください。

（「第三者行為による傷病届」の提出については、同じ傷病における申請の場合、

初回申請時のみの提出となります。二回目以降の申請の際は提出不要です。）」

さらに、「『療養の給付を受けることができなかった理由』では、

やむを得ない事情により自費で受信した理由を記入してください。」などの

説明が示されています。

動作OS ： Windows 7 / Vista / XP

作成者：全国健康保険協会

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